Irrégularités procédurales
Identifier les vices de procédure et les exploiter pour défendre vos droits.
Pourquoi les irrégularités comptent
La procédure de reconnaissance d'un AT ou d'une MP est strictement encadrée par le Code de la sécurité sociale. Toute irrégularité commise par la CPAM dans le respect de ses obligations procédurales peut être sanctionnée et avoir des conséquences importantes.
Pour l'employeur : une irrégularité peut rendre la décision de prise en charge inopposable à son égard (il ne supporte pas le surcoût AT/MP). Pour le salarié : les irrégularités commises à son détriment peuvent conduire à l'annulation d'un refus de prise en charge.
Principales irrégularités
Violation du principe contradictoire
La CPAM doit permettre à chaque partie de prendre connaissance des éléments du dossier et de formuler des observations avant la décision. Si l'employeur ou le salarié n'a pas été mis en mesure de consulter le dossier, la décision est irrégulière.
Sanction : inopposabilité de la décision à la partie lésée.
Absence ou irrégularité du questionnaire
Lorsqu'une instruction est nécessaire (réserves motivées, doute), la CPAM doit adresser un questionnaire bipartite. L'absence d'envoi du questionnaire, ou son envoi à une seule partie, constitue une irrégularité.
Non-respect du Questionnaire Risques Professionnels (QRP)
En matière de maladie professionnelle, la CPAM peut diligenter une enquête via un questionnaire risques professionnels. Si ce questionnaire n'a pas été envoyé à l'employeur ou si ses réponses n'ont pas été prises en compte, la procédure est viciée.
Non-respect des délais d'instruction
La CPAM dispose de 90 jours francs (AT) ou 120 jours francs (MP) pour statuer. L'expiration du délai sans notification emporte reconnaissance implicite du caractère professionnel.
Attention : ce mécanisme joue en faveur du salarié mais l'employeur peut contester la date de départ du délai.
Dossier non consultable
Avant de prendre sa décision, la CPAM doit mettre le dossier à la disposition des parties pour consultation. Le dossier doit inclure tous les éléments recueillis pendant l'instruction (questionnaires, avis médical, rapport d'enquête…).
Les voies de recours
De la CRA jusqu'à la Cour de cassation, voici le parcours contentieux.
Décision CPAM défavorable
Recours devant la CRA
Commission de Recours Amiable — délai de 2 mois
Décision CRA
Recours devant le Pôle Social du TJ
Tribunal judiciaire — délai de 2 mois après CRA
Jugement du Pôle Social
Appel devant la Cour d'appel
Délai d'1 mois — chambre sociale
Pourvoi en cassation
Délai de 2 mois — 2e chambre civile
Détail des voies de recours
1. La Commission de Recours Amiable (CRA)
Premier recours obligatoire avant toute saisine du tribunal. Le recours doit être formé dans un délai de 2 mois à compter de la notification de la décision contestée.
La CRA dispose de 2 mois pour statuer. Son silence vaut rejet implicite.
2. Le Pôle Social du Tribunal Judiciaire
Si la CRA rejette le recours (expressément ou implicitement), le demandeur dispose de 2 mois pour saisir le Pôle Social du tribunal judiciaire. La procédure est orale et sans représentation obligatoire (mais fortement recommandée).
3. Cour d'appel et Cassation
Appel dans le mois suivant le jugement, devant la chambre sociale de la Cour d'appel. Puis pourvoi en cassation (2e chambre civile) dans les 2 mois.
Questions fréquentes
La CPAM n'a pas envoyé le questionnaire à l'employeur. Que se passe-t-il ?
La décision de prise en charge est inopposable à l'employeur. Cela signifie que l'accident/la maladie est bien reconnu(e) au profit du salarié, mais l'employeur ne supporte pas les conséquences financières (surcoût sur son taux AT/MP).
Le délai de 90 jours est dépassé sans réponse. L'AT est-il reconnu ?
Oui, le dépassement du délai de 90 jours francs (AT) ou 120 jours francs (MP) sans notification emporte reconnaissance implicite du caractère professionnel. L'employeur peut néanmoins contester cette reconnaissance implicite par les voies de recours classiques.
L'inopposabilité profite-t-elle au salarié ?
Non, l'inopposabilité est un mécanisme propre aux rapports CPAM/employeur. Le salarié n'est pas concerné. Si la décision est inopposable à l'employeur, le salarié conserve le bénéfice de la prise en charge.
Ai-je besoin d'un avocat pour saisir le Pôle Social ?
La représentation n'est pas obligatoire devant le Pôle Social (procédure orale). Cependant, compte tenu de la technicité des questions AT/MP, le recours à un avocat spécialisé est fortement recommandé pour maximiser vos chances de succès.
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