Analyse d'accident

L'arbre des causes

La méthode est enseignée partout comme un outil de prévention. On oublie de dire l'essentiel : ce document sera lu le jour où la responsabilité de l'entreprise sera recherchée. Bien fait, il protège. Bâclé, il accuse.

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Qu'est-ce que l'arbre des causes ?

C'est une méthode d'analyse qui part de la lésion et remonte, fait par fait, vers les antécédents qui l'ont rendue possible. Elle se construit à rebours de la chronologie : on ne raconte pas l'accident, on le démonte.

Sa règle cardinale tient en un mot : des faits. Rien que des éléments observables et vérifiables. Le but n'est pas de désigner un responsable — c'est même exactement ce qu'il faut éviter — mais d'atteindre les causes sur lesquelles l'entreprise a effectivement prise.

Comment faire un arbre des causes ?

Toute la méthode tient dans trois questions, posées à chaque étape de la remontée.

1

Qu'a-t-il fallu pour que ce fait se produise ?

La question cherche l'antécédent nécessaire, pas le fautif. Tant qu'on peut répondre, on continue de remonter.

2

Cet antécédent était-il suffisant ?

Si le fait n'a pu se produire que parce que deux éléments se sont conjugués, la branche se divise. C'est presque toujours là que l'organisation apparaît.

3

Est-ce un fait, ou une interprétation ?

« Le sol était mouillé » est un fait. « Il était imprudent » est un jugement — inutile en prévention, et redoutable en contentieux.

Infographie de la méthode de l'arbre des causes : à partir de la lésion, on remonte aux faits antécédents (chute de plain-pied, sol mouillé non signalé, éclairage hors service) jusqu'aux causes organisationnelles — procédure de balisage inexistante, maintenance signalée mais non traitée

Dans cet exemple, le geste de la victime n'explique rien : ce sont deux défaillances d'organisation qui se sont conjuguées. C'est le résultat qu'un arbre bien conduit produit presque toujours — et c'est aussi ce qui le rend utile.

Qui doit faire l'arbre des causes ?

Aucun texte n'impose l'arbre des causes en tant que tel : c'est une méthode, pas une obligation formelle. Ce qui est prévu, en revanche, c'est que le comité social et économique procède à des enquêtes en matière d'accidents du travail et de maladies professionnelles (article L. 2312-13 du code du travail) — et l'arbre des causes est l'outil habituel de ces enquêtes.

En pratique, il se construit à plusieurs : encadrement de proximité qui connaît le poste, membres du CSE, préventeur ou service de santé au travail. Le comité peut par ailleurs faire appel, à titre consultatif et occasionnel, au concours de personnes qualifiées de l'entreprise.

Arbre des causes ou diagramme d'Ishikawa ?

La confusion est fréquente, y compris dans des formations. Ce sont deux méthodes différentes, qui ne répondent pas à la même question.

Le diagramme d'Ishikawa

Dit « en arête de poisson ». Il classe des causes possibles par familles — main-d'œuvre, matériel, méthode, milieu, matière — pour explorer un problème récurrent. C'est un outil d'exploration : on cherche des pistes.

L'arbre des causes

Il part d'un événement unique déjà survenu et reconstitue la chaîne réelle des faits qui l'ont produit. C'est un outil d'établissement : on ne cherche pas des hypothèses, on démontre un enchaînement.

D'où la règle simple : pour analyser un accident, l'arbre des causes. Pour comprendre une dérive répétée — un taux de rebuts, une série d'incidents sans lésion — Ishikawa fait très bien l'affaire.

Les quatre erreurs qui transforment l'arbre en pièce à charge

Le jour où une faute inexcusable est invoquée, la question posée est celle-ci : l'employeur avait-il conscience du danger, et a-t-il pris les mesures nécessaires ? Un arbre des causes répond aux deux — dans un sens ou dans l'autre.

Erreur 1

Écrire un jugement de valeur

« Le salarié n'a pas fait attention », « il connaissait le risque » : ces phrases ne préviennent rien et se lisent, plus tard, comme l'aveu que l'employeur n'a rien cherché d'autre.

Erreur 2

S'arrêter au geste de la victime

Un arbre qui s'arrête au comportement individuel est un arbre inachevé. La méthode consiste précisément à passer derrière le geste : pourquoi ce geste était-il possible, voire nécessaire ?

Erreur 3

Le faire seul, après coup

Reconstitué depuis un bureau trois semaines plus tard, l'arbre perd sa matière : les traces ont disparu, les souvenirs se sont uniformisés. Il se construit à plusieurs, au plus près de l'événement.

Erreur 4

Le classer sans suite

Une cause identifiée puis laissée sans mesure est le pire des scénarios : elle prouve la conscience du danger sans démontrer l'action. C'est la définition même du terrain de la faute inexcusable.

La conséquence pratique : chaque cause atteinte doit déboucher sur une mesure datée, reportée au programme annuel de prévention et suivie jusqu'à son terme. C'est ce chaînage — accident analysé, cause identifiée, mesure engagée — qui fait la différence entre une entreprise qui se défend et une entreprise qui s'explique.

Le programme annuel de prévention → · La faute inexcusable, en deux conditions →

Un accident grave à analyser ?

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